案例一

安徽省阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案

经国家医保局飞行检查，安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月，该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元，过度治疗、过度检查18.15万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定，追回医保基金56.35万元，并处罚款90.75万元，解除医保服务协议，将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。卫健部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，给予该院罚款4000元，并吊销其医疗机构执业许可证。

案例二

上海市白茅岭医院骗取医保基金案

经查，上海市白茅岭医院于2013年至2017年，通过虚记检查化验、多收费等违规情况，骗取医保基金9.47万元。医保部门依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十七条规定，责令该院整改，追回医保基金9.47万元，处行政罚款10万元，暂停3名责任医师医保结算6个月，并将线索移送卫生部门作进一步调查处理。

早在2018年9月起，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并组织开展飞行检查。专项行动以来，各地加大打击力度，依法依规进行查处，形成高压态势。

那么，医院若要加强医保政策的管理，具体该怎么做呢？

医院首先要切实加强管理，严格执行医疗保险政策，制定有效政策杜绝漏洞，特别是不鼓励或主观没故意而客观可能刺激某些员工去做涉嫌骗保之事。更不应该明知故犯或纵容。

另外，医院医保办需要采取相关策略更好地推广医保政策，进行管理知识的培训及讨论，同时需要强化专业理论学习，完善实践培训，从而增强服务意识，提升服务能力。

01

加强管理，注重考核

针对医保考核而言，要实行每月考核，季平衡，年总结的形式，这样才能保障基金的正常运行，医保办要充分发挥自身的职能作用，借助信息系统统计，还有分析及测算，再到下发与追踪考核工作。强化“三合理”，规范医疗行为。从目前情况分析，医院三合理检查主要分为两种，分别是院内查、院外查，这样能够最大限度避免不合理费用支出。

02

结合“三合理”，合理调整收入

社保中心则需要将自身的职能作用充分彰显，对于各家医院专项检查，结合“三合理”，对其检查情况予以汇总，然后及时通报，联合药剂，从而强化临床合理用药，特别是辅助用药监督。

与此同时，还需要联合医工处，针对临床高值耗材，合理监控其使用，指导人员则需要围绕相关要素，做好不同医保工作，合理调整收入，提升收入含金量。

03

注重医保对内管理，推进临床联动

对于医院各个职能部门而言，他们之间需要进行有效沟通，这关系到医院的整体利益，所以其彼此之间需要相互协调，彼此交流，并且实现有效沟通，实现相互补充，相互信任，从而保障医院各个部门之间能够相互协作。

04

强化医保对外沟通，探索新模式

从某种意义上来说，拥有良好的沟通是医保政策有效发挥的重要组成部分，医保管理本身来说，其属于医院管理的重要部分，同时也是窗口部门。

在实际工作中，对于上级部门，需要为医院争取有利的政策。为了更好地控制医疗费用的合理增长，减少参保人员个人负担，提升医院整体服务质量，提高床位周转率，完善医疗服务效能，在具体实施过程中，医保办需从整体角度分析，其中不仅需要和上级部门有效沟通协商，而另一方面必须要和相关部门进行有效的沟通，从而落实相关管理规定，完善操作流程，从而获得科室认可，强化管理有效性。

05

实施自我监控，发现问题及时处理

医保政策对于医院管理中的作用是非常重要的，需要通过以下渠道实现医保政策的合理使用，比如：大处方量的提醒、实施自我监控系统等，针对日常工作中发现的问题，必须要及时归档，深入临床，展开面对面交流， 实施集中解惑答疑等，临床科室医保问题得以有效解决，这在某种层面对下一个阶段的医保政策的有效使用给予良好的基础，并且对科室的未来发展提出科学发展策略，更好地为患者提供服务。